El expediente clinico

El expediente clinico: Conjunto de documento escrito, grafico, e imageneologico o de cualquier índole en los cuales el personal de salud debe hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su interacción con arreglos a las disposiciones sanitarias. Objetivos del expediente clínico Servir como protocolo de estudio en la investigación clínico científico. Recopilar y almacenar datos en forma ordenada y sistemática sobre el paciente y su entorno. Establecer el estado de salud o enfermedad del individuo. Marcar los problemas a resolver. Establecer una ruta crítica para la resolución de la problemática establecida. Monitorizar la evolución, retroalimentar el proceso de investigación para actualizar y mejorar la toma de decisiones Antecedentes históricos 1) Se origina con el primer episodio de la enfermedad o control de salud. 2) Se incluye dentro del campo de la semiología clínica. 3) Constituye documentos de sistema de información sanitaria. 4) Es de vertiente asistencial administrativo y legal. Tipos de expediente Hospitalarios o cronológicos : Historia de vida del usuario clara concisa y verídica de su enfermedad escrita desde el punto de vista medico para ser tratada en centros de salud. Consultas externas o atención a problemas de enfermedad : Historia de vida del usuario clara concisa y verídica de su enfermedad escrita desde el punto de vista medico para ser tratada en centros de primer nivel de atención (UNAP) Emergencia o protocolizados: Historia de vida del usuario clara concisa y verídica de las patologías llegadas al centro para ser atendidas según necesidades y protocolos Según su presentación Físicos: serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser individual o familiar Digitales: almacenada en ordenadores mediante la utilización de programas informáticos Características del expediente 1) Precisión 2)Juicio de valor 3)Brevedad 4)Legibilidad Organización del expediente según el SNS Orden de hospitalización Hoja de admisión Hoja de egreso Historia clínica Orden medica Signos vitales Grafica de enfermería (Temperatura) Plan de cuidado de enfermería Record anotación de enfermería Hoja de evolución Interconsultas Laboratorios Procedimientos y/o estudios Hoja de anestesia Conducción quirúrgica Resumen medico e egreso Normativas para una valoración de enfermería eficiente Las notas de enfermería se registran de la siguiente forma : Valorativa Priorizaciones Intervenciones Utilizando el proceso atención de enfermería(PAE)